Tutto sul Tremore


TREMORI: Altre forme di tremore

A cura di: Roberto Erro, Vincenzo Canoro, Annamaria Landolfi, Carlo Maurea.

Esistono altre forme di Tremore?

Al di fuori del Tremore Essenziale (TE), di quello in corso di malattia di Parkinson e del Tremore Distonico, risulta necessario conoscere e identificare altre forme di tremore, che sono altrettanto frequenti nella popolazione generale.

Va innanzitutto detto che in ogni individuo è evocabile un TREMORE d’azione FISIOLOGICO, che in talune situazioni risulta AUMENTATO - abitualmente sperimentato in corso di stati di ansia, affaticamento o febbre. Il tremore fisiologico aumentato è una condizione transitoria e in genere i pazienti non cercano un consulto medico. É un tremore di tipo “periferico” diagnosticatile con uno studio elettrofisiologico, che andrebbe consigliato a tutti i pazienti con tremore. Il tremore fisiologico aumentato può essere associato ad altre condizioni quali ipertiroidismi, ipoglicemia, o nelle astinenze da alcol.

Il TREMORE INDOTTO DA MEDICINALI è un’ altra causa frequente di tremore, è quindi utile eseguire un’attenta anamnesi farmacologica del paziente. Può essere sospettato:

  • avendo escluso altre cause mediche;

  • avendo osservato una relazione temporale tra l’introduzione del farmaco e la comparsa del tremore;

  • rilevando una correlazione tra dosaggio del medicinale ed entità del disturbo;

  • riconoscendone il carattere non progressivo.

Il meccanismo fisiopatologico responsabile varia a seconda della molecola implicata, ma è importante sottolineare come in alcuni casi  il farmaco non fa altro che “smascherare” una sofferenza extra-piramidale sottostante (es. anti-dopaminergici).
Tra i medicinali più comunemente implicati si segnalano amiodarone, antidepressivi, agonisti beta-adrenergici, immunosoppressori, anti-dopaminergici, chemioterapici, teofillina ed acido valproico.
Il disturbo può esordire sia a dosaggi terapeutici che in caso di sovradosaggio, ma è riportato anche in seguito alla sospensione (più tipicamente in corso di terapia con beta-agonisti o benzodiazepine).
Il rischio è solitamente più alto in età avanzata e in presenza di comorbidità (insufficienza renale o epatica, patologie del SNC o squilibri metabolici) e politerapia.

Di solito bilaterale, può essere monolaterale nel contesto di un parkinsonismo iatrogeno.

È sempre bene stabilire un rapporto rischio/beneficio prima di adottare provvedimenti, considerando la reale utilità della terapia in atto che ha causato il tremore.  A seconda del singolo caso, il medico potrà dunque decidere se: ridurre il dosaggio del farmaco responsabile, passare ad una formulazione a rilascio prolungato, o sostituirlo con altro medicinale di una classe farmacologica diversa.

Che cos'è il Tremore Funzionale?

Menzione a parte merita il tremore funzionale che, nell’ambito dei disturbi funzionali del movimento, è il più frequente. Lo si può riscontrare sia in forma isolata che in associazione ad altri segni e sintomi dello stesso tipo, così come è possibile e frequente la coesistenza con altre patologie neurologiche o sistemiche.
Sebbene non se ne conosca appieno la fisiopatologia, si ritiene che tali condizioni abbiano una causa psicologica, assimilabile (ma non sovrapponibile) ai disturbi di conversione codificati nel DSM-5 - da non confondere con la simulazione o i sintomi fittizi/compulsivi.
L’errore più comune, infatti, è ritenere che il paziente abbia un controllo volontario sul tremore e che non stia lamentando un problema reale.
È importante, quindi, giungere alla diagnosi evitando un approccio per esclusione, ma piuttosto ricercando i segni “positivi”.
Nel raccogliere la storia, il più delle volte si noterà che il disturbo tende ad inscriversi su un substrato psicologico di ansia e depressione e non è infrequente rilevare traumi e fattori stressanti, anche lontani nel tempo, identificabili come potenziali “trigger”.  A differenza delle altre forme di tremore, i tremori funzionali sono soliti avere massima espressione sin dall’esordio, oltre che attraversare periodi di remissione e recrudescenza e variazioni nella tipologia e nella sede del disturbo, in genere incongrue.
Nell’osservarne la fenomenologia, si noterà una presentazione complessa con combinazioni di tremore a riposo, posturale e cinetico - incongrue per altri tipi di tremore.  Uno dei punti più importanti nella diagnosi differenziale è la dimostrazione della distraibilità del fenomeno, con tendenza a ridursi o scomparire se si induce il paziente a spostare altrove il suo focus attentivo; a questo è correlabile anche il cosiddetto entrainment (fenomeno del trascimento), cioè la sincronizzazione alla frequenza di movimenti ripetuti controlaterali o eseguiti con gli arti inferiori.

Di più raro riscontro sono invece altri tipi di tremore, come quello strutturale da lesione talassica o del nucleo rosso, o altre entità cliniche, come il tremore ortostatico o il tremore corticale, che necessitano di approfondimento diagnostico tramite studio elettrofisiologico.

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