A cura di: Roberto Erro, Vincenzo Canoro, Annamaria Landolfi, Carlo Maurea.

Trattamento farmacologico del Tremore

Il trattamento del tremore è largamente sintomatico e si basa su strategie mediche e/o chirurgiche.
Le indicazioni di seguito riportate fanno riferimento principalmente al TE, ma possono essere in genere valutate anche in corso di altri tipi di tremore.
Tra i farmaci più comunemente utilizzati, il β-bloccante propranololo si è rivelato efficace in numerosi studi randomizzati controllati, al dosaggio massimo di 320 mg/die (livello di evidenza: A). In genere, una risposta adeguata si ottiene già con dosaggi di 80-160 mg/die. I più comuni eventi avversi sono: bradicardia, broncospasmo, affaticamento, capogiri ed impotenza. Tuttavia, gli studi disponibili mostrano una percentuale molto bassa di abbandono della terapia a causa degli eventi avversi.

Un altro farmaco comunemente utilizzato nel tremore essenziale è il primidone, un farmaco ad azione GABAergica, che si è dimostrato efficace nel controllo dei sintomi a dosaggi da 30 a 500 mg/die (livello di evidenza: A). I più comuni eventi avversi sono affaticamento, sonnolenza, capogiri, vertigini, cefalea, vomito, che possono essere presenti soprattutto all’inizio del trattamento, ma che tuttavia possono essere controllati con una lenta titolazione del farmaco. Il principale metabolita del primidone, il fenobarbitale, è un induttore enzimatico, che pertanto può accelerare il metabolismo di eventuali altri farmaci assunti in politerapia dal paziente (particolare attenzione va posta, ad esempio, ai pazienti in trattamento con anticoagulanti tipo warfarin).

Il topiramato, un farmaco appartenente alla classe degli anticonvulsivanti ad azione sui canali del sodio, a dosaggi > 200 mg/die, si è dimostrato efficace in studi randomizzati controllati (livello di evidenza: A). I più comuni eventi avversi sono perdita di appetito e di peso, difficoltà di attenzione e di concentrazione, nausea. Ad oggi, comunque, il topiramato non è approvato in Italia per il trattamento del TE. Altri antiepilettici come il levetiracetam possono essere particolarmente utili in corso di tremore corticale.

Farmaci appartenenti alla classe delle benzodiazepine, come alprazolam e clonazepam, sono potenzialmente impiegabili per la loro azione ansiolitica che può, indirettamente, avere un effetto benefico sul tremore. Tuttavia, le evidenze scientifiche disponibili sono ancora insufficienti a documentare un beneficio clinico reale.

Tra i trattamenti medici di tipo loco-regionale, la tossina botulinica di tipo A può essere utilizzata nel tremore degli arti superiori (livello di evidenza: B). La tossina botulinica di tipo A è una proteina naturalmente prodotta dal Clostridium Botulinum. Essa viene iniettata in forma purificata nei muscoli interessati ed agisce bloccando la trasmissione neuromuscolare: l'inibizione del rilascio di acetilcolina provoca un indebolimento del muscolo, con azione indiretta sul tremore. Dopo un’iniezione di tossina botulinica, sono necessari da due a sette giorni affinché il farmaco inizi a produrre i suoi effetti. La durata dell’efficacia del trattamento varia in genere tra le 12 e le 16 settimane. Le iniezioni non vengono effettuate ad intervalli inferiori a tre mesi per evitare che si sviluppi resistenza al trattamento. Il principale effetto collaterale è la debolezza muscolare, in genere temporanea, a cui si può far fronte nelle sedute di iniezione successive diminuendo i dosaggi di tossina somministrata. L’ identificazione dei muscoli da trattare è basata sul quadro clinico e sull' esperienza del medico, con tassi di efficacia variabili.

Trattamento chirurgico del Tremore

Gli approcci chirurgici al trattamento del tremore si basano su strategie non lesionali (di neuromodulazione) o lesionali (ablative). Per gli approcci di seguito descritti sono disponibili ancora pochi studi su casistiche relativamente limitate, che tuttavia mostrano buoni risultati (livello di evidenza: B).
Tra le strategie non lesionali, la stimolazione cerebrale profonda (Deep Brain Stimulation, DBS) del nucleo ventrale intermedio (Vim) del talamo rappresenta una tecnica molto efficace nel trattamento del tremore degli arti superiori. È una procedura effettuata dal neurochirurgo che consiste nell’impianto, sotto guida stereotassica, di un elettrodo nel nucleo in oggetto, collegato ad uno stimolatore impiantato nella zona sovraclavicolare tramite un filo che attraversa il sottocute. L’intervento si effettua col paziente sveglio e collaborante, e prevede, inoltre, l’effettuazione di una valutazione intraoperatoria del tremore da parte del neurologo, la quale può guidare il posizionamento degli elettrodi stessi. La DBS è considerata una tecnica non lesionale perché è una procedura reversibile, in quanto è virtualmente possibile che gli elettrodi impiantati, se non attivati dallo stimolatore, non producano alcun effetto sulle strutture circostanti. In altre parole, in caso di inefficacia o di sopraggiunti effetti collaterali intollerabili, è possibile ritornare allo stato precedente all’impianto semplicemente non stimolando gli elettrodi.  Essa viene in genere praticata unilateralmente per contenere gli effetti collaterali correlati alla stimolazione bilaterale, vale a dire, nella maggior parte dei casi descritti, alterazioni dell’equilibrio e difficoltà nell’articolazione della parola. Complicanza periprocedurale rara è rappresentata dalla possibilità di emorragie cerebrali. Inoltre, sono possibili infezioni della ferita chirurgica, rotture dell’elettrocatetere o migrazione degli elettrodi.

Tra le tecniche lesionali (“talamotomie”) si annoverano approcci invasivi e non invasivi. Tra gli approcci invasivi, la talamotomia unilaterale mediante radiofrequenze, che prevede l’ablazione irreversibile del nucleo talamico sopra descritto mediante correnti ad alta frequenza erogate con l’utilizzo di sonde specifiche, è oramai in disuso in favore di tecniche non invasive, di seguito descritte.  
La talamotomia unilaterale ad ultrasuoni focalizzati guidata dalla risonanza magnetica (Unilateral MRI-Guided Focused Ultrasound- MRgFUS-Thalamotomy), prevede l’ablazione del nucleo talamico mediante l’utilizzo di fasci di ultrasuoni erogati sulle strutture di interesse tramite la guida della risonanza magnetica. La MRgFUS è una tecnica poco invasiva proprio perché non prevede incisioni, e, come tale, è esente dal rischio di complicanze periprocedurali chirurgiche (sanguinamenti, infezioni). I principali rischi sono causati da parestesie o intorpidimenti a carico del volto, delle labbra o degli arti, e, meno frequentemente, da instabilità della marcia. Anche per questa tecnica è possibile effettuare una valutazione intraprocedurale del tremore, saggiandone la risposta a dosi crescenti di ultrasuoni, che hanno un effetto inizialmente reversibile sulle strutture target.
Un’altra tecnica non invasiva è la radiochirurgia stereotassica, che consiste nell’irradiazione selettiva ad alte dosi del Vim, mediante Gamma Knife. L’effetto terapeutico è in genere ritardato: il beneficio di avverte in media all’incirca quattro mesi dopo il trattamento. Inoltre, per questa tecnica non è possibile una valutazione intraprocedurale della risposta al tremore. Per la radiochirurgia stereotassica le evidenze in letteratura sono ancora insufficienti a dimostrarne l’efficacia.